Бланка за информирано съгласие

Предоставяме ви готова бланка за информирано съгласие, която можете да свалите и да използвате във вашите практики.

ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие на пациента относно рисковете при провеждане на диагностика и лечение в денталната клиника

Аз, долуподписаният ..........................................................

ЛК№.................. издадена на .................. от МВР ....................

адрес: гр. ............................................................................... №.........

телефон ................................

ДЕКЛАРИРАМ,

че съм запознат от д-р.................................................................................

относно състоянието на дъвкателния ми апарат и необходимите лечебни манипулации както следва:

1. Диагноза...........................................................................................................

2. Лечебен план

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

3. Възможни алтернативи на представения по-горе лечебен план:

4. Прогноза: .................................................

5. А) очаквани подобрения при осъществяването на лечебния план

......................................................................................................................................

Б) предвидими последици от осъществяването на алтернативите на лечебния план

......................................................................................................................................

В) последици от неосъществяването на лечебния план

......................................................................................................................................

6. Често срещани рискове

......................................................................................................................................

7. Персонални рискове с оглед общото здравословно състояние

.......................................................................................................................................

Запознах се подробно с дадената ми от д-р........................................................

информация, свързана с предлаганите от него лечебни манипулации, давам съгласието си за провеждане на следното лечение:

.......................................................................................................................................

Дата: ................................г. Пациент: ........................

(подпис)

При липса на информирано съгласие (съгл. чл.87 и чл.88 от Закона за Здравето), санкцията при евентуална жалба от пациент (на основание чл.93 ал.1 от Закона за Здравето) е глоба в размер на 1000-3000лв (съгл. чл.115 ал.1 от Закона за Лечебните Заведения), а ако е юридическо лице 2000-5000лв.

Бланка за информирано съгласие